給中國醫改的一些建議

上期《醫療改革是大難題》發表後，讀者評論多，埋怨多，訴苦也多。讀來心酸，讀來頭痛。他們的提點不少我事前知道，也有些是讀後才知道的。北京的朋友當然比我知得多，但我還是要在這裡懇求他們細讀這些評論。中國醫改要面對的，困難重重，改得好是偉大的成就了。

上期我說的是原則，讀者大致上支持。但原則歸原則，要怎樣改，細節如何，是否行得通，是更為頭痛的另一些話題了。中國人多，窮人也多，資源卻少，嚴重地加重了醫改的困難。這裡讓我分點說說吧。

（一）公立的醫院很少辦得有看頭，劣績差不多是例行公事。香港的公立醫院是例外。香港的是我見過的運作得最好的公立醫院，但有兩個大問題。其一是經費高得離奇；其二是公立醫院的醫生薪酬高，一般醫生打不進去。是的，除非是名醫，在香港的市場掛牌不容易獲得好生計。香港的公立學校大花納稅人的錢，把私立的殺得片甲不留。醫療的情況也一樣，只是一些名醫及養和醫院可以私營兼好過。這是說，公立醫院可以辦得好，但同樣的服務水平，公立的遠比私立的成本為高。後者看來是個定律：美國教育的公私兩製出現同樣的情況。

中國沒有香港的條件，花不起香港的奢侈浪費。推出服務水平足夠的公立醫院，中國是沒有條件考慮的。

（二）目前，國內的公立醫院一般公非公，私非私。這是說，院內的醫生利用公立的設備來做一些私幫生意，賺取一些外快，也有論及紅包等間接收費。沒有錢的病人當然受到歧視了。不能大事怪責醫生這樣做：他們的正規薪酬實在低，有水平的服務供不應求，醫生賺點外快是難以厚非的。不公平是沒有錢的病人獲得的醫療服務，會因而打了個大折扣。

這就帶來另一個有關的問題。因為公非公、私非私，不同地區的醫院的醫生的收入差別很大。窮人多的地區不容易賺取外快，醫院內一個全職醫生的收入每月只略高於人民幣一千，而值夜班或加班的有說是二元，有說是五元。雖雲醫者父母心，這樣的收入讀醫是傻瓜。

（三）我沒有說錯，今天在國內要考進有名的醫學院難過考狀元。為什麼？因為這些學子們期待著中國的醫改會出現。目前看，醫科畢業的學生一般找不到工作。這個看來是互相矛盾的現象，起於畢業生不能自由地在市場掛牌行醫。要進醫院工作嗎？外快可觀的醫院不會容易接受新醫生的參與。這跟香港的公立醫院相同，只是香港的工資大有可觀，政府監管得緊，沒有外快這回事。

（四）容許資格足夠的醫生在市場自由掛牌行醫是刻不容緩的。這種行醫要有醫院的配合才可以發揮效率。這是說，當一個在街上掛牌的醫生見到一個病人需要入醫院，他可以立刻找到醫院收容他的病人。此外，驗血、驗尿、X光等實驗室，政府也要立刻鼓勵私營或民營的設立。掛牌醫生及實驗室的收費一律讓自由市場決定。實驗室可以賺大錢，我恐怕政府會諸多留難，要搞什麼關係，什麼檯底交易等。事關人命，我希望北京的朋友明白，在醫療的事項上還在搞什麼特權利益，還在弄什麼關係玄虛，是有違天理的。他們要設立一些毫無利益關連的獨立機構，批准條件足夠的設立私營的實驗室。換言之，我們要見到掛牌醫生及實驗室的收費由市場的競爭決定。目前我敢打賭，江山易改，本性難移，醫改後應該會出現的私營實驗室，其設立一定會受到「關係」及「檯底」的留難。

（五）國內的所有公立醫院要改為私營——平庸的公立死得人多，優質的公立是太奢侈了。北京也要鼓勵善長仁翁設立私營的醫院，大家一起競爭。我反對醫療社會制（socializedmedicine）：在中國資源的局限下，堅決反對。我支持幫助那些出不起錢求醫的窮人。推出上期提到的醫券制吧——雖然醫券制的設計會比學券制來得複雜。醫院及在外間掛牌的醫生皆私管，取得的醫券可向政府換錢。這些醫券只發給需要幫助的人。醫券的面額如果全國一致，貧困地區的醫院及醫生的收入會大幅提升。

我反對出得起錢求醫的人要政府補貼。只要醫療的各方面都有適當的競爭，我認為出得起錢就醫的人應該出，或自己出錢購買醫療保險。不富不貧的要怎樣處理是另一個問題，只要北京的朋友不從外地亂抄一通，客觀地利用自己的智能，他們會想出一些折衷的好方法。

是的，只要醫療市場的競爭有看頭，我不反對多收富人的診金來幫補一下窮人的補貼。歷來反對劫富濟貧，但在醫療與教育這兩個話題上，考慮到中國的局限，做一個二十一世紀的中國羅賓漢是有機會上天堂的。

（六）中國十三多億人口，說出不起錢治重病的達十億可能不誇張。在可見的將來我們不能祈求貧困的地區一般可以有先進醫療的照顧。有些人沒有受過嚴格的醫學訓練，但行醫多年，可以醫。另一方面，中藥與中醫有數千年的歷史，不能漠視。在達到醫道有大成之前——恐怕是很久之後的事——北京要重視這些往往被輕視的大夫們。

（七）最後要談一個我深信而又擔心的問題。我認為在醫道這方面，人格重於文憑，醫德重於醫術。一個信奉市場數十年的人說這樣的話，是違反了自己的學問嗎？不是的。這是因為疾病這回事，對一般人來說，訊息費用是太高了，容易受騙。無良的，或有意無意間誤導病人的醫生存在。搞醫療市場化，這樣的醫生在中國看來不少。這是文化的問題，是風氣的問題，也是一個善於造假貨的民族不能不面對的麻煩。

要搞好醫療，北京的朋友真的任重途遠了。