鼓勵市場專業分化是中國醫改的主要出路

今年四月二十八日至五月五日我發表了三篇關於中國醫療改革的文章。講到曹操，曹操就到，自己的健康出現了一點問題，到醫院休息了幾天。是國內的醫院，讓我能親歷其境地體會一下國內醫療制度的運作。不同地區的變化大，而要深入地瞭解中國的醫療問題，斷不是到某醫院休息幾天就可知大概的。我是憑好友ReubenKessel創立的醫療經濟學，加上自己對香港及西方的醫療制度有點認識，再加上自己的家族與朋友不少專於醫道，寫成上述三文。讀者的回應多，一般給我支持，但我自己可不是那麼滿意的。

自己不滿意，因為論點過於零散，沒有一般性的理論架構，無從肯定地為中國的醫改提供一個簡單而又明確的大方向。這次在醫院苦思幾天，時來運到，想出中國醫改的重點所在。寫出來再給讀者們吵一次吧。

我想到的重點，重要的，是史密斯（國內稱斯密）一七七六的巨著起筆時分析的造針工廠。在人類經濟思想最重要的巨著中，史前輩起筆二話不說，只談那造針工廠，可見他對這例子的重視。他在工廠的現場觀察，意識到如果每個工人各自製造，每人每天產出一支針也不容易。但他見到的是每個工人只集中於製造針的一小部分，分工合作，針的產量於是急升，每個工人的平均生產力上升了數百倍。我曾經為這個觀點加上科技的引進，推到其它例子去，得到的結論，是專業的分工合作可以把個人的平均產量提升逾萬倍。這也是說，分工合作可以把生產的成本減低無數倍。

這就帶來史前輩的一個大名鼎鼎的格言：Thedivisionoflabourislimitedbytheextentofthemarket（勞力分工是被市場的廣闊度約束著）。作學生時，這格言是否真理吵過好一陣，結論是大致上對。分工合作無疑可以大幅度地減低產出成本，而分工就是專業化，這專業可以化為產品中很微小的一部分。愈是分得細微，平均產出成本愈低，但如果市場不夠大，這專業分工的安排就難以推廣，也即是limitedbytheextentofthemarket了。

中國今天的醫療市場無疑是地球上最大的。不僅人多病多，而今天中國的老百姓出得起一點求醫的錢。不可以出很多錢，但三幾十元治療一個普通的病他們出得起。如果中國的醫療制度是按著史密斯的格言走，讓市場的大小決定醫療分工的廣闊度，治病的成本可以減得很低，比任何其它國家低很多。這就是中國醫改的最佳路向了。不可能錯，可惜目前北京不這樣走。

在國內醫院的幾天，我首先察覺到的，是他們的專業分工安排比香港及西方的分化得厲害。這顯然是因為病人太多，不專業分工無從處理。他們的制度缺點多，要改，而從本文的主題看，主要的困難是公非公、私非私，沒有好好地利用市場的機制來決定醫療專業分化的安排。他們的分工安排有政治的成分，有權力操控的成分，有利益團體分餅仔的成分。他們顯然沒有想到，撇開了這些利益問題，純由市場決定專業分工，他們每組醫護成員的收入會上升。收入的高下排列或會變動，但所有醫護成員的收入會上升是可以肯定的。

用一個實例解釋吧。我進的醫院每天門診一萬二千人，屬天文數字。有人在晚上睡在醫院門口替病人排隊輪掛號，天氣好收費大約人民幣十五元。加上其它擠迫費用，一個病人的門診爭位費加起來二、三十元。掛號費另計，其實是診金，從四元至三百元不等，要看病情及治者的身價而定。醫藥也是另計的。除了門診的排隊時間及擠迫費用二、三十元之外，有一個行業叫「醫托」，那是有人替病人找醫生或介紹醫生，都是指院內的醫生。也有一個行業叫「醫鬧」，那是搞事的，希望以投訴或遊行等鬧事方法從中取利。

我在一九七四年發表了一篇今天愈來愈受到重視的文章，題為《價格管制理論》。其中的要點說，如果權利界定出現了問題，或價格受到管制，租值消散的浪費行為一定會出現。上文提到露宿及擠迫費用、醫托費用、醫鬧費用，等等，都代表著租值消散，在一個以市場運作為依歸的醫療制度是不會出現的。

是的，如果資歷足夠的醫生可以在市場自由掛牌行醫，上述的租值消散或可夠付診金而有餘！目前國內的情況，自由掛牌行醫，一個普通的病，診金二、三十加藥費應該足夠，而絕大部分的病是不需要到醫院去的。我不是專家，無從判斷掛牌的醫生要怎樣專業分化才對，但這種判斷市場會懂得怎樣安排。此外，化驗室要怎樣專業分類，什麼超聲波、計算機掃瞄要怎樣分類，「睇片」是否用得著醫生之外的專業睇手，只要政府容許資歷足夠的各專其業，市場不可能不懂得怎樣安排。個人認為國內的醫療市場大得離奇，按著市場競爭與市價運作的指引，那裡的醫療行業的專業分化會達到的廣闊度，地球沒有出現過。局限不同，制度的安排應該有別——這是我在《中國的經濟制度》一文內提出的重要觀點了。

政府什麼也不要管嗎？不是的，政府還要做的項目多得很。我要重複此前說過的：醫療行業的一個大麻煩，是求醫的人往往不知道購買的是些什麼。魚目大可混珠，浪得虛名之輩歷來不少。在權利與責任界定這重要話題上，政府的工作重要。但他們要懂得分辨哪些工作他們要做，哪些應由市場處理。原則上，這分辨不難，只是做起來，政府的官員會因為自己的權力與利益，漠視了社會整體的需要。因為這一點，我對中國醫療改革的前途不看好。魚目既然容易混珠，混水摸魚的行為容易產生。

從醫術知識那方面衡量，這些年國內的水平有了很大的長進，而我見到的幾位護理人員，水平勝於西方的——可能被挑選過吧。要投訴是醫院的建築物太不成話。北京推出不知多少個萬億「救市」，救救醫院的建築物不是遠為上算嗎？尤其是撥出土地的安排，市場不容易處理。

寫到這裡，我要向同學們推薦好友R.Kessel（七五年謝世）的一篇重要文章。那是一九五八年發表的《PriceDiscriminationinMedicine》（《醫療的價格分歧》）。該年戴維德推出《法律與經濟學報》，把該文放在卷首。當年在美國，同樣的病，較為富有的人付較高的費用。是否價格分歧有疑問，因為富有的人受到的待遇是較佳的。我不反對多收富人的錢來幫補一下窮人的不足處，但推薦Kessel的經典好文，是要向同學們示範上佳的經濟研究應該那樣做才對，而這樣的經濟研究今天不復存在了。中國要真正地搞好醫改，同學們要多下工夫吧。